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      免疫介導性血小板減少
      更新時間:2020/8/13 獸醫網校 在線題庫 微信關注

      免疫介導性血小板減少

      摘要:
          血小板減少臨床中時常可以遇到,導致血小板減少的原因也比較多,免疫介導性血小板減少癥是引發犬自發性出血最常見的原因。該病可繼發于其它因素,如感染、損傷或藥物反應,也可能為原發性的,因此,很難找出致病因素。免疫介導性血小板減少癥常見于特定的品種,懷疑具有一定的遺傳可能。該病可以自發,也可與其他疾病,如系統性紅斑狼瘡和自體免疫溶血性貧血等同時發生。臨床中主要根據品種、臨床癥狀、實驗室檢查和治療效果,最重要的是排除其他常見可能導致血小板減少的因素來進行初步診斷,隨著行業的發展血凝檢測逐漸普及,對此病的初步診斷也有很大的幫助。

      關鍵詞:凝血不良、血小板減少癥。

      1.患犬基本資料:

      2.就診原因: 
          外陰流鮮血

      3.主訴:
          第二次生產,生育四只小狗順產,今天是分娩后第十八天,開始分泌物是暗色的產后十天分泌物基本消失了,昨天突然開始流鮮血,精神狀態正常,吃喝食欲正常。

      4.臨床檢查:
          精神狀態尚可,體格評分5/9, 皮膚彈性正常,被毛光澤,體溫:38.8°,糞便氣味正常,呼吸平穩,聽診心率95次/ min,無雜音,鼻鏡濕潤,無鼻分泌物,耳道耳毛過多、少量黃色耳垢、耳道粘膜顏色尚可,眼結膜未見明顯異常,體表淋巴結正常,腹部觸診無明顯異常,口腔少量牙結石,舌頭顏色尚可,乳腺無增生,擠壓乳汁正常,外陰鮮紅血性分泌物。
       
      5.鑒別診斷:
          胎衣胎兒滯留、子宮復舊不全、凝血功能異常。

      6.實驗室檢查:

      6.1血液常規檢查:  

      6.2血液生化檢查:

      6.3血液涂片鏡檢、白細胞分類計數:


          圖一


          圖二

      6.4超聲檢查:
          未保存圖像,見化驗分析。

      6.5胰腺炎檢查(CPL): 陰性


          圖三

      7.化驗分析:
          血常規檢查可見白細胞總數輕度升高,主要以中性粒細胞升高為主說明機體可能存在炎性反應,白細胞分類計數基本正常;紅細胞總數(RBC)、血紅蛋白(HB)和紅細胞壓積(HCT)輕度降低,無嚴重脫水的情況下證明存在輕度的貧血,平均紅細胞體積(MCV)升高、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)正常屬大紅細胞正色素性貧血,常見于再生性貧血,血液涂片也可見紅細胞大小不一等再生跡象,對于發情、妊娠和生育后短時間內的母犬輕度的貧血是較常見的,因為發情外陰出血、雌激素升高對骨髓的影響、分娩時和子宮復舊過程中的失血都會引起機體輕度的貧血;血小板嚴重下降,在血常規出現血小板數值偏低的時候必須進行血液涂片進行檢查核實,以排除采血和抗凝時血小板聚集等情況,血液涂片鏡檢基本看不到血小板,邊緣區也無血小板聚集的情況,證明血小板真性減少;生化檢查堿性磷酸酶(ALKP)輕度升高,同工酶較多單獨輕度升高無明顯臨床意義;淀粉酶(AMYL)輕度升高追加胰腺炎檢查結果為陰性。腹部超聲掃查肝、腎、膽囊臟回聲正常,膀胱少量尿液積聚,子宮增粗、內膜增厚對于產后的子宮這是正常的,但可見子宮內中等回聲的液體積聚直徑1.5CM疑為血液,未見胎衣和胎兒滯留。

      8.常見血小板減少的原因:
          老鼠藥中毒
          免疫介導性血小板減少
          DIC(彌散性血管內凝血)
          血液寄、支原體、立克次氏體
          激素性雌激素過盛
          藥物導致
          骨髓抑制
          血小板脾臟扣押

      假性血小板減少
          淋巴瘤
          冷凝集素病

      9、結合病例分析血小板減少原因:
          老鼠藥中毒K1障礙性凝血不良:無異食癖,從分娩至今18天未出門,家中無老鼠藥。
          免疫介導性血小板減少:大部分血液學變化只局限于血小板減少,類固醇治療3天可見血小板增加,臨床癥狀不明顯。
          DIC(彌散性血管內凝血):常繼發于其他急性或嚴重的疾病,可見裂紅細胞,血小板減少,膽紅素增高,肝酶增高等,此病例無上訴表現。
          血液寄、支原體、立克次氏體:鏡檢未見蟲體,無肝脾腫大,無明顯溶血表現。
          激素性雌激素過盛:無法進行檢測,常見于卵巢疾病或給予激素類藥物,無用藥史。
          藥物導致:無近期用藥史。
          骨髓抑制:一般會造成全血細胞計數減少,可進行骨髓穿刺;由于血小板過低,未進行骨髓穿刺,血液涂片未見不適當造血反應。
          血小板脾臟扣押:無脾臟腫大。
          假性血小板減少:常見原因是取血管內EDTA抗凝劑引起血小板在體外聚集,導致機器檢測時細胞計數儀出現錯誤識別,已通過涂片鏡檢排除。
          淋巴瘤:未見體表淋巴結腫大和體表腫塊。
          冷凝集素病:沒有相關臨床癥狀。

      10、初步診斷:免疫介導性血小板減少癥

      11、治療:
          給予免疫抑制藥物,其他對癥治療。次日(28號)外陰出血繼續、尿血;29日紅細胞2.18,壓積16.7%,血小板88開始回升,出血情況改善;經過主人同意為了安全考慮仍進行了配型輸血65ml,繼續使用免疫抑制藥物,30號血小板101,出血基本停止,吃喝食欲精神狀態正常,外陰基本無血性分泌物,排尿正常。


          圖四


          圖五


          12月02日:出現產后低血鈣癥狀,喘、共濟失調、體溫上升。低血鈣神經癥狀常見于產后再加上輸血時血袋中的抗凝劑是枸櫞酸鈉,枸櫞酸鈉可與鈣離子結合生成枸櫞酸鈣,加大低血鈣的發生。靜脈給予鈣離子進行治療后好轉,目前一切正常。
          血常規檢查:

      免疫介導性血小板減少癥(IMT)
          免疫介導性血小板減少癥是引起犬自發性出血最常見的原因,由于自身免疫系統對血小板的損壞導致血小板數量減少,血小板損壞速度大于骨髓生成速度。此病可繼發于其他因素,如損傷、藥物反應,也可能是元發的,因此很難找出原因。免疫介導性血小板減少癥也可以與其他疾病并發,如免疫介導性溶血和系統性紅斑狼瘡。很少見于貓。主要侵害中年母犬,可卡犬、貴婦犬和英國古代牧羊犬最為常見。臨床癥狀包括瘀點、瘀斑和粘膜觸出血。如果出血顯著,那么可能發生記性虛脫;如果貧血輕微,大多數犬不表現出癥狀。大部分發病的犬都是記性或者亞急性的。
          免疫介導性血小板減少癥的病犬血常規的特征是血小板減少,有時伴有貧血還可能伴有核左移的白細胞增多。一般來說血液的變化只限于血小板減少。如果免疫介導性貧血伴有免疫介導性血小板減少癥,則庫姆斯實驗成陽性,通常伴有球形紅細胞增多的再生性貧血或自體凝集。骨髓細胞學檢查呈現典型的巨核細胞增多,但偶爾會出現巨核細胞減少并伴有很多游離的巨核細胞細胞核。除了血小板減少癥以外,出血時間是唯一異常的檢查結果(既ACT、APTT、OSPT、FDPs以及纖維蛋白原都正常)。血小板計數與BT時間之間通常存在一個反比的關系(既BT時間越長、血小板計數月低)。理想的是在確診免疫介導性血小板減少癥之前先排除其它常見原因引起的血小板減少癥。由于患犬容易出血,進行全血細胞計數,可見血小板數量急劇下降。當血小板數量低于30,000個/mm3會發生出血﹙正常為200,000個/mm3以上﹚。排除其它原因引起的血小板減少癥比較困難,因為任何疾病引發大量出血,都可使血小板消耗增加。但是如果在低倍鏡下很容易觀察到巨核細胞,并且數量很多,應懷疑血小板減少與免疫介導有關。骨髓抽吸物有助于判定是血小板生成減少,還是損壞增加。
          一般來說,原發性IMT無其它病因,而繼發性IMT則由某些藥物﹙頭孢菌素、含金化合物等﹚、腫瘤、感染性疾病﹙犬瘟熱等﹚或免疫介導性疾病﹙全身性紅斑狼瘡等﹚引發。
          如果高度懷疑是免疫介導性血小板減少癥(既患原發性出血的無癥狀犬,血小板減少是唯一的血液異常),因使用免疫抑制劑嘗試治療。通常在24~96小時內看到反應。
          如有需要可輸新鮮全血以維持機體的足夠的攜氧能力,起了使用皮質類固醇以外可以配合環磷酰胺長春新堿等藥物進行治療;靜脈注射人免疫球蛋白對頑固性的免疫介導性血小板減少癥有效。
          半數患血小板減少癥的犬呈階段性血小板減少,經數天治療可以康復。有的患犬偶爾復發,復發可能與應激有關,如發生其它疾病或外出旅游等。一些患犬由于嚴重內部出血會迅速死亡。

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